Consentimiento financiero
Por el presente autorizo a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago.
Certifico que la información que he proporcionado para mi pago por parte de mi (s) plan (es) de seguro es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar la información anterior, plan o sus intermediarios o transportistas toda la información necesaria para este o cualquier otro relacionado reclamación del seguro. Solicito que los pagos de los beneficios autorizados se hagan a ENT y Allergy Associates of Florida en mi nombre. Asigno los beneficios a pagar para servicios médicos al médico u organización que presta los servicios y autorizo a dicho médico / organización a presentar una reclamación al seguro anterior en mi favor.
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, sean o no pagados por mi
seguro, incluidos los deducibles, copagos y coseguros, y que los pagos son debido a los servicios prestados en el momento.
y acepto que en el caso de que no realice el pago de los servicios si se me entrega, mi nombre y mi cuenta pueden ser entregados a un abogado y / o a una tercera agencia de colecciones y acepto pagar la tarifa de cobro adicional del 30% del monto pendiente adeudado, incluidos los costos judiciales y / o los honorarios razonables de los abogados que puede ser incurrido en la colección de cualquier saldo pendiente.
Consentimiento de privacidad
Me han proporcionado una copia o acceso a una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.
Consentimiento para el tratamiento
Por el presente doy mi consentimiento voluntario para atención ambulatoria en ENT y Allergy Associates of Florida, abarcando procedimientos diagnósticos de rutina, exámenes y tratamiento médico, incluyendo, pero no limitado a, trabajo de laboratorio de rutina (como sangre, orine y otros, estudios), endoscopios, TC, pruebas de audiología, pruebas de alergia y tratamiento, y administración de medicamentos prescritos por el médico. Entiendo que lo anterior, los procedimientos de diagnóstico y las pruebas están separados de mi visita al consultorio y pueden estar sujetos a deducible y coseguro.
Doy mi consentimiento para la realización de dichos procedimientos de diagnóstico, exámenes y prestación de tratamiento médico por los médicos y sus proveedores de nivel medio, incluyendo audiólogo, asistentes médicos o sus designados, según sea necesario en el juicio.
Consentimiento del mensaje
Nuestra política es notificarle verbalmente a usted, el paciente, todos los resultados de las pruebas ordenados por su proveedor y para confirmar citas programadas. Al indicar una respuesta a continuación, autorizan a nuestro personal a dejar un mensaje detallado en su correo de voz y / o contestador automático.
